Żylaki Powrózka Nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego (ang. varicocoele) (dalej - ŻPN):

ŻPN – co to jest?

Chłopiec, najczęściej w okresie pokwitania, wyczuwa u siebie zgrubienie w górnej części moszny. Jest to poszerzenie naczyń żylnych splotu wiciowatego powrózka nasiennego. Żylaki powrózka nasiennego to poszerzone naczynia żylne wokół jadra, widoczne lub niewidoczne gołym okiem ale wyczuwalne dotykiem sploty, niekiedy określane jako „glisty w mosznie”. Najczęściej pojawiają się w wieku 13-18 lat, bardzo rzadko poniżej 10 roku życia. ŻPN rozwijają się w 90% po stronie lewej.
Przyczyny: szybkie dojrzewanie, szybki wzrost długości ciała, a przede wszystkim długość lewej żyły jądrowej, w której z tego powodu wzrasta ciśnienie hydrostatyczne i zastój żylny, doprowadza do rozwoju żylaków powrózka nasiennego.
Innymi przyczynami mogą być także: niewydolność zastawek żylnych w lewej żyle jądrowej  czy zespół  tzw. ,,dziadka do orzechów” (polega on na uciśnięciu żyły nerkowej przez inne naczynia tętnicze. Są one wówczas wzięte niejako w kleszcze, czego efektem jest zaleganie krwi w żyłach).

Po co to diagnozować, operować?

Samo występowanie żylaków powrózka nasiennego nie jest jeszcze wskazaniem do operacji. Ale ŻPN mogą wywołać w jądrze: niedotlenienie (czyli hipoksje) i wzrost temperatury (hipertermię). Pojawienie się metabolitów nadnerczowych we krwi w żyle jądrowej działają niekorzystnie na jadro. Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne i zaburzenie metabolizmu tlenowego prowadzi do pojawienia się wolnych rodników w obrębie jadra. Wszystkie te mechanizmy mogą prowadzić do uszkodzenia DNA, spermatogonii, obumierania komórek w jądrze czyli apoptozy. Następuje pogorszenie się funkcji jadra, spada płodność.

Wskazania do leczenia:

U dorosłych mężczyzn z ŻPN w 20 % pojawiają się problemy z płodnością i dlatego w takich sytuacjach są oni operowani. Badania wykazały, że u niektórych mężczyzn leczenie ŻPN mogło mieć korzystny wpływ na poprawę ich płodności (poprawa parametrów nasienia, poziom testosteronu, odsetek ciąż). Jednak nie jest to regułą. Wciąż nie ma bowiem rozpoznanych czynników rokowniczych, mówiących o tym, że zastosowane leczenie ma pozytywny wpływ na płodność u tych pacjentów.
Zgodnie z wytycznymi EAU Guideliness 2017 wskazania do leczenia ŻPN u dorosłych pacjentów to:
objawowe żylaki powrózka nasiennego, oligospermia (czyli spadek liczby plemników), brak innych przyczyn niepłodności u obojga partnerów starających się o dziecko.
Ocena stopnia zaawansowania żylaków powrózka nasiennego (podział ŻPN skala Amelara - Dubina 1971, WHO 1972 ):
Stopień 0: subkliniczne : widoczne jedynie w badaniu usg (powiększenie powyżej 2,5mm średnicy naczynia mierzonego w USG),
stopień I: widoczne z daleka – w mosznie w górnej części widoczne uwypuklenie powiększenie,
stopień II: palpacyjnie badalne, bez próby Valsalvy (nabranie powietrza i zatrzymanie, tłocznia brzuszna ),
stopień III: badalne jedynie przy próbie Valsalvy, tak niewidoczne.

Najgorszy, I stopień, o najbardziej zaawansowanym obrazie choroby przy innych objawach tj.: ból, pieczenie, pomniejszanie i rozmiękanie jądra są wskazaniami do operacji.

Diagnostyka:

Najważniejsze w diagnostyce, obok rozmowy z pacjentem, jest badanie kliniczne i wywiad. Z badań obrazowych najlepszym i bezpiecznym badaniem jest badanie USG moszny (głowica liniowa, tryb B-mode, CD). W trakcie badania USG oceniana jest: objętość jądra (pomiar dokonywany jest w 3 wymiarach aby dokładnie określić wielkość jądra i umożliwić jego późniejsze porównanie przy kolejnych badaniach), symetria jąder, hipoplazja jądra. W badaniu Dopplerowskim USG ocenia się przepływ krwi przez naczynia krwionośne (laminarny/turbulentny w żyle jądrowej), a także falę zwrotną czyli cofanie się krwi PRF (Peak Retrograde Flow). Stwierdzona w USG maksymalna szerokość naczyń żylnych powyżej 2,5 mm oznacza możliwość rozwoju żylaków powrózka nasiennego.
Jeśli ŻPN występuje obustronnie (lub po stronie prawej) wskazane jest USG moszny wraz z USG brzucha i nerek celem wykluczenia innych przyczyn ŻPN.

Leczenie:

Leczenie zachowawcze:  ŻPN powinno się obserwować do czasu możliwości wykonania wiarygodnego badania nasienia.

Leczenie operacyjne, kiedy?

Wskazaniami do leczenia operacyjnego u dzieci i młodzieży są: nieprawidłowa jakość nasienia (u starszych nastolatków - po 16 r.ż. - można już wykonać seminogram, pozwalający na weryfikację wskazań do operacji z powodu ŻPN), narastanie objawów żylaków, zmniejszanie się jądra (palpacyjne, ale szczególnie w pomiarach objętości jądra w obrazie USG). Nasilone objawy tj.: ból, pieczenie, narastanie dolegliwości, rozmiękanie jadra, zmniejszenie turgoru jądra (tzn. jego twardości).

Jaką technikę wybrać?

Leczenie chirurgiczne to operacje zarówno klasyczne (z cięcia) jak i laparoskopowe (preferowane). Opisywane są również inne techniki np.: endowaskularne zamkniecie, embolizacja czy  skleroterapia. Techniki operacyjne podwiązania w ŻPN: Metoda Palomo- wysokie podwiązanie żyły jądrowej z oszczędzaniem tętnicy i naczyń limfatycznych, podpachwinowe lub nadmosznowe z zaoszczędzeniem naczyń limfatycznych. Każda z proponowanych metod ma swoje zalety jak i wady. Wydaje się ze metody laparoskopowe są najkorzystniejsze dla chorego. Techniki laparoskopowe są krótkie czasowo,  zaopatrują mniejszą liczbę naczyń żylnych z odpowiednią skutecznością, co prowadzi do mniejszego ryzyko niedokrwienia jądra, ale stwarza zagrożenie częstszymi nawrotami, wodniakami jądra po operacji (ang, catch up).
Techniki mikroskopowe wymagają dłuższego czasu operacji ze względu na konieczność preparowania dużej liczby naczyń żylnych, pozwalają jednak na pełną ochronę tętnicy jądrowej przy wypreparowywaniu około tętniczej sieci naczyń żylnych.
Metody endowaskularne : narażenie na promieniowanie RTG, częstsze nawroty ŻPN u tych pacjentów.

Laparoskopowe podwiązanie żylaków powrózka nasiennego szwami pojedynczymi

Technika podwiązania żylaków metodą laparoskopową z zastosowaniem pętli Roedera (małoinwazyjna, szybka i bezpieczna)

Reasumując: leczenie żylaków musi być indywidualne, ze zrozumieniem potrzeb i dolegliwości pacjenta. Brak jednoznacznej oceny, którzy pacjenci są narażeni na uszkodzenie jadra w przebiegu ŻPN.  Pacjenci z ŻPN wymagają okresowej kontroli z badaniem USG co 3-6 miesięcy w celu obserwacji progresji choroby (czy narastają, czy też się zmniejszają).
Obecnie w piśmiennictwie światowym preferowana jest postawa wyczekująca.