Odpływ Pęcherzowo Moczowodowy

Odpływ pęcherzowo moczowodowy /vesico-ureteral reflux (VUR)

Co to jest?

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (VUR) jest to stałe lub okresowe cofanie moczu z pęcherza do górnych dróg moczowych. VUR nie jest rzadką chorobą u dzieci i młodzieży i częściej występuje u dziewczynek w stosunku 6:4. Z tego powodu odpływ pęcherzowo-moczowodowy jest schorzeniem często spotykanym w praktyce urologa dziecięcego. Historycznie okazuje się , że odpływ pęcherzowo moczowodowy (VUR) po raz pierwszy został rozpoznany przez Galena i później wzmiankowany przez Leonardo da Vinciego. Charakterystyczną cechą połączenia moczowodu z pęcherzem jest jego jednokierunkowość. Oznacza to, że mocz powinien płynąć tylko z nerki w dół do pęcherza, a nie w przeciwnym kierunku do nerki.

Pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy czyli refluks jest spowodowany nieprawidłową budową samego połączenia moczowodowo-pęcherzowego. Odpływ wtórny jest to odpływ zależny od zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych i to one wywołują refluks przełamując prawidłowe połączenie moczowodu z pęcherzem.

Uważa się, że uszkadzający wpływ refluksów wynika z następujących czynników: mechanicznego, zapalnego, toksycznego i immunologicznego. Wzmożone ciśnienie, zastój bakterie i składniki chemiczne w moczu poprzez wzmożone oddziaływanie uszkadzają nerkę.  Jeśli ten proces jest długotrwały to powoduje nieodwracalne zmiany tj.: blizny, marskość nerki, nadciśnienie tętnicze, a w ostateczności niewydolność nerek. Wciąż trwają prace badawcze w celu określenia przyczyn i konsekwencji wystąpienia odpływów pęcherzowo moczowodowych.

Objawy VUR

Częstym objawem VUR są pojawiające się nawracające infekcje dróg moczowych. Pojawia się stan podgorączkowy, pieczenie przy siusianiu (mikcji), bóle brzucha. Część VUR przebiega bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo, najczęściej podczas rutynowego badania USG.

Co robić jeśli podejrzewamy u naszego dziecka odpływ pęcherzowo moczowodowy?

Jeśli podejrzewamy VUR u naszego dziecka należy zgłosić się do specjalisty urologa dziecięcego w celu konsultacji. Diagnostyka opiera się na: wywiadzie chorobowym, badaniu klinicznym, badaniach moczu ogólnym, czasami bakteriologicznym i badaniach obrazowych (szczególnie wykonaniu ultrasonografii układu moczowego  /USG/, najlepiej w połączeniu z przepływem cewkowym (,,sikanie w komputer”) lub badaniami urodynamicznymi (ocena czynnościowa dolnych dróg moczowych).
Ogólne badanie moczu i ewentualnie posiew moczu pozwalają ocenić wstępnie stan dróg moczowych u dziecka. Jeśli pojawiają się nawracające infekcje dróg moczowych, to następnym krokiem jest USG, które jest potrzebne do oceny dróg moczowych i nerek. Jeśli objawy narastają a zmiany w nerce są postępujące, zaawansowane, to wykonuje się badanie cystografii mikcyjnej. Pomocne również jest badanie scyntygrafii nerek. Jest to badanie obrazującym dolne drogi moczowe, które precyzyjnie określa stopień odpływu pęcherzowo-moczowodowego. Niestety jest ono mało przyjemne, wymaga ścisłej współpracy pacjenta i czasami wywołuje zakażenia układu moczowego. Jeszcze bardziej precyzyjnym badaniem jest badanie nazywane wideourodynamiką. Jest to badanie łączące cystografię mikcyjną z badaniem urodynamicznym wykonanymi jednoczasowo. Ocena ciśnień w trakcie badania radiologiczne z kontrastem w pęcherzu precyzyjnie określa przy jakim ciśnieniu w pęcherzu i objętości pojawia się refluks.

Obraz cystografii mikcyjnej – obustronne odpływy pęcherzowo –moczowodowe V stopnia.

Leczenie odpływów pęcherzowo- moczowodowych

Leczenie VUR może być zachowawcze (czyli z zastosowaniem leków) lub operacyjne. Co do zasady leczenie rozpoczyna się od leczenia zachowawczego (leczenie dolnych dróg moczowych, zapobieganie nawracającym objawowym infekcjom dróg moczowych). W miarę potrzeby wdrażane jest leczenie operacyjne.
Operacje mogą być endoskopowe - polegające na wziernikowaniu cewki i pęcherza moczowego urządzeniem zwanym cystoskopem i ostrzyknięciem ujścia moczowodu specjalnym wypełniaczem w celu jego uniesienia i zwężenia. Jest to wstrzykniecie określonej substancji pod śluzówkę pęcherza (STING). Operacje reimplantacji moczowodu mogą być klasyczne (z otwarciem pęcherza) jak i laparoskopowe. Opisano bardzo wiele klasycznych technik operacyjnych reimplantacji moczowodu (około 50). Leczenie operacyjne polega na otwarciu pęcherza moczowego i reimplantacji czyli przeszczepienia moczowodu ponownie do pęcherza. Wskazaniami do operacji odpływów pęcherzowo-moczowodowych są : pogarszający się stan nerki , spadek jej wydolności, pojawianie się w nerkach nowych blizn , pomimo leczenia nadal nawracające zakażenia dróg moczowych. Wskazaniami są również towarzyszące wady w obrębie ujść moczowodów np.: zwężenia, uchyłki przy ujściu, torbiele.

Po operacji endoskopowej STING czy też reimplantacji moczowodu z otwarcia w okresie pooperacyjnym nadal monitoruje się stan nerek i skuteczność leczenia. Okresowe badania moczu, zapobieganie ZUM i leczenie zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych. Obecnie przeprowadza się okresowo badanie USG co 3-6 miesięcy celem oceny pęcherza, ujść moczowodów i stanu nerek. Rzadko obecnie wykonuje się w okresie pooperacyjnym badania bardziej inwazyjne tj. cystografia czy scyntygrafia nerek.