Wnętrostwo

Wnętrostwo, niezstąpienie jader, cryptorchismus

Wnętrostwo (cryptorchismus) jest to nieprawidłowe usytuowanie jądra, ale znajdującego się w obrębie drogi prawidłowego jego zstępowania z jamy brzusznej do worka mosznowego. Badaniem stwierdza się brak jądra w worku mosznowym. Wnętrostwo jest problemem z którym bardzo często stykają się chirurdzy i urolodzy dziecięcy. Występuje z częstością 1-2%.

Procentowy rozkład miejsca zatrzymania się jądra na drodze jego zstępowania jest następujący:
1. wewnątrzbrzuszne 8%
2. pachwinowe 72%
3. tuż za pierścieniem zewnętrznym kanału pachwinowego przedmosznowe ( preskrotalne ) 20%.

Zdarza się jednak stwierdzenie obecności jądra poza drogą jego prawidłowego zstępowania. Taki stan nazywamy przemieszczeniem jądra (ectopia testis). U pacjentów z wnętrostwem jadro w 72 % zlokalizowane jest w kanale pachwinowym. W przypadku niestwierdzenia jądra rozpoznajemy jadro niebadalne.Wskazaniem do leczenia wnętrostwa jest: obniżenie płodności, zagrożenie nowotworzeniem w jądrze niezstąpionym, względy psychologiczno-estetyczne.

Kiedy operować Wnętrostwo?

– ocenę i kwalifikacje powinno się przeprowadzić w wieku 9-14 miesiąc życia. Zalecany wiek w którym należy przeprowadzić operację to 12-24 miesiąc życia.

Jądra wędrujące /testis mobile/ nie są prawdziwymi niezstąpionymi jądrami, ale wędrują poza mosznę z powodu pociągania przez mięsień dźwigacz jądra /musculus cremaster/. Delikatnym uciskiem mogą być sprowadzone z powrotem do worka mosznowego, gdzie pozostają. Ten manewr jest podstawą diagnozy. Z tego powodu istotne jest odróżnienie ich od właściwych niezstąpionych jąder. Wskazana jest badanie dziecka w warunkach komfortowych, domowych. Ocena stanu jadra jego zmniejszania się i echostruktury również może być pomocna USG. W sytuacjach wątpliwych wskazane jest wykonanie ultrasonografii i powtórne badanie.

Jądra wędrujące / raz są w mosznie, innym razem nie ma / są wskazaniem do oceny i konsultacji.

Pamiętać należy o ryzyku wtórnego wstępowania jądra /ascendent testis/, które znajdowało się uprzednio w worku mosznowym.
Jest to trzeci wariant niezstąpionych jąder tzw. jądra wstępujące. Są to zazwyczaj jądra, które wraz z wzrostem dziecka przemieszczają się ku górze, prawdopodobnie z powodu zbyt krótkiego powrózka nasiennego, który odpowiednio nie wydłuża się w miarę wzrostu chłopca.
W 70% wnętrostwu towarzyszy przepuklina pachwinowa, która dodatkowo blokuje jadro. Wymaga ona jednoczasowego zaopatrzenia w trakcie operacji wnętrostwa.

Reasumując, nieobecność jądra w worku mosznowym może być wynikiem:
1. jego niezstąpienia
2. przemieszczenia w inne nietypowe dla jego zstępowania miejsce
3. jego niewykształcenia.
4. zaniku-atrofii

Leczenie wnętrostwa jest operacyjne i polega na operacyjnym sprowadzeniu jądra do worka mosznowego /orchidopexia/. Diagnostykę powinno się przeprowadzić około 6-9 miesiąca życia dziecka, a operacje sprowadzenia jądra zaleca się wykonać w wieku 9-14msc życia dziecka.

Wnętrostwo brzuszne – jadro niebadalne    

Za główne przyczyny niezstąpienia jąder uważa się:
1. zaburzenia endokrynne
2. przeszkody mechaniczne

Wskazania do leczenia niezstąpionych jąder są następujące:
1. Płodnościowe
2. Zapobieganie metaplazji nowotworowej w niezstąpionych jądrach
3. Korekcja towarzyszącej przepukliny pachwinowej
4. Zapobieganie skrętowi jądra
5. Względy psychologiczne i kosmetyczne.

Płodność

Analiza nasienia wykazuje prawidłowy seminogram u 50% mężczyzn z nieleczonym wnętrostwem jednostronnym, a tylko 25% u mężczyzn z wnętrostwem obustronnym. Mengel i Hadziselimovic zauważyli, że większość niezstąpionych jąder ma prawidłową histologię zaraz po urodzeniu, ale w późniejszym czasie nieodwracalnie tracą dark spermatogonia.

Jądra niezstąpione narażone są na wzrost ryzyka rozwoju guza nowotworowego. Zagrożenie metaplazją komórkową zwiększa się z wiekiem począwszy od końca trzeciej dekady życia.

Operacje klasyczne z ciecia w fałdzie podbrzusznym lub nad kanałem pachwinowym.
Operacje Bianchi – linia ciecia wzdłuż przyczepu moszny, lub na mosznie - brak widocznej blizny pooperacyjnej.

Leczenie jader brzusznych z krótkim powrózkiem nasiennym, metody:

technika Fowler Stephensa
– przecięcie naczyń jądrowych
• wysokie – krążenie oboczne doprowadza krew do jadra / duży odsetek zaniku jadra
• niskie – modyfikacja Koffa

Manewr Prentissa

Przeprowadzenie powrózka nasiennego przyśrodkowo od dolnych naczyń nabrzusznych i z tego powodu skrócenie drogi jądra do moszny

Techniki laparoskopowe

Laparoskopowa 2 etapowa operacja wnętrostwa brzusznego z krótkim powrózkiem nasiennym -Technika Shehata. Metoda ta polega na fiksacji jądra czasowo podczas I etapu operacji po przeciwnej stronie jamy brzusznej 2 cm powyżej kolca biodrowego przedniego.
Ciśnienie brzuszne wydłuża powrózek nasienny i po 12 tygodniach w II etapie sporwadza się jadro do moszny. Technika ta pozwala na sprowadzanie jader z krótkim powrózkiem do moszny.

Laparoskopia – jadro brzuszne

Operacje laparoskopowe wykonuje się w przypadku jąder  brzusznych, nie badalnych w celu oceny obecności jadra, jego stanu i sprowadzeniu do moszny.

W przypadku obecności jądra w kanale pachwinowym wykonuje się operacje klasyczne z ciecia w fałdzie podbrzusznym , z równoczesnym zaopatrzeniem przepukliny pachwinowej skośnej. Skóra zeszywana jest plastycznie, szwem śródskórnym, rozpuszczalnym bez pozostawienia widocznej blizny.
Technika klasyczna i ciecie w fałdzie podbrzusznym, o długości 2,5 cm.
Technika Bianchi – wzdłuż przyczepu moszny , niewidoczna linia cięcia

Wykonujemy pełny zakres operacji wnętrostwa z towarzyszącą przepukliną.

Niekiedy pozostawiamy na mosznie tupfer zewnętrzny trzymający jądro w sytuacjach napięcia powrózka nasiennego lub nie. Ten mały gazik usuwamy podczas kontroli pooperacyjnej.

Rana po operacji wnętrostwa techniką Bianchi
Brak blizny widocznej w późniejszym wieku

Operacja wnętrostwa w chirurgii jednego dnia – operacje wnętrostwa najczęściej przeprowadza się w ramach chirurgii jednego dnia. Powinna być przeprowadzona delikatnie i precyzyjnie.
Blizna powinna być estetyczna i jak najmniej widoczna dlatego skóra szyta jest plastycznie – szew rozpuszczalny. Nie ma potrzeby usuwania szwów.

Jak się przygotować do operacji?

Dziecko musi być zdrowe , bez infekcji 2 tygodnie przed operacją
Informacja od lekarza rodzinnego, pediatry o stanie zdrowia dziecka jest wskazana. Konieczne sa konsultacje od specjalistów w razie występowania innych chorób.
Wyniki badań należy mieć ze sobą do zabiegi i są to badania laboratoryjne: Grupa krwi, morfologia, mocz ogólny , czynniki krzepnięcia /zalecane/
Przed operacją nie jeść 6 godzin , nie pic 4 godziny. / na czczo/
Należy wziąć ze sobą pidżamę, luźne ubranie do zmiany.
Wygolona skóra okolicy planowanego leczenia operacyjnego u starszych pacjentów.

• Operacja trwa około 3-60 min w znieczuleniu ogólnym
• Pozwalamy wejść jednemu z rodziców z dzieckiem na salę operacyjną/ zmniejszenie stresu dla rodziców i pacjenta/.
• Po operacji dziecko przekazywane j est natychmiast rodzicom do wspólnego wybudzenia.